Formulaire d'inscription - Rencontre d'information

Rencontre d’information en physiothérapie suivant la chirurgie de mastectomie avec retrait de ganglions

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Nom et prénom* (Obligatoire)

Numéro de la carte d'hôpital de l'Hôtel-Dieu de Lévis* (Obligatoire)

Numéro de téléphone (domicile et cellulaire)* (Obligatoire)

Adresse courriel

Date de la chirurgie* (Obligatoire)

Choix de la date de la rencontre* (Obligatoire)